Le 100 % santé rembourse-t-il tout ?

Le 100 % santé rembourse-t-il tout ?

Des lunettes, des prothèses dentaires et des aides auditives entièrement prises en charge, c’est l’engagement du dispositif 100 % santé, élargi au 1er janvier. Notre décryptage pour mieux comprendre ces prestations.

Quatre Français sur dix disent avoir déjà renoncé à consulter un dentiste pour des raisons financières.
C’est afin de remédier à ces situations que le dispositif 100 % Santé a été créé. Pour les prestations incluses dans le « panier de soins à reste à charge zéro », rien n’est à la charge de l’assuré : tout lui est remboursé, pour partie par l’assurance maladie et pour le reste par sa complémentaire santé.

Le système devrait donc permettre à chacun de faire des économies et d’être correctement équipé en lunettes de vue, appareils auditifs et prothèses dentaires. Mais attention, contrairement à ce que son nom pourrait laisser penser, le100 % Santé ne couvre pas 100 % des soins. En dehors du panier sans reste à charge, on trouve des soins à « tarif maîtrisé » (c’est-à-dire plafonné) mais qui ne sont pas remboursés en totalité, et d’autres à prix libre.

Au 1er janvier 2021, de nouvelles prestations deviennent accessibles sans reste à charge. L’occasion de faire le point sur un sujet qui suscite de nombreuses interrogations.

À qui s’adresse le dispositif 100 % santé ?

Il est accessible sans conditions de revenus. Ces soins intéresseront en premier lieu les plus modestes, comme les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS)– qui remplace la couverture maladie universelle complémentaire (ou CMU-C) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé. Mais tous les Français adhérents d’une complémentaire dite « responsable » peuvent profiter du 100 % Santé.

Cela représente plus de 90% des contrats actuels, collectifs ou individuels, souscrits.

Les audioprothèses proposées sont-elles performantes ?

Elles présentent les mêmes performances générales, la même sécurité et la même durabilité que les autres, mais pas forcément le même confort. Ainsi, les prothèses auditives 100 %Santé (dites de classe I) permettent une bonne écoute dans la plupart des situations; elles seront néanmoins un peu moins efficaces que celles de classe II dans un environnement très bruyant comme un restaurant.

De plus, les modèles 100 % Santé fonctionnent tous avec des piles, qui doivent être changées tous les trois à cinq jours pour certaines références– il faut donc en avoir toujours sous la main et manipuler fréquemment ces appareils petits et fragiles. Ceux de classe II, eux, sont équipés de batteries qu’il suffit de recharger chaque nuit.

Notons que, compte tenu du mode de remboursement des piles appliqué depuis 2019 par la Sécurité sociale, les utilisateurs de prothèses de classe I pourront en être de leur poche à hauteur d’une cinquantaine d’euros par an.

Les lunettes 100 % santé sont-elles de qualité ?

Là aussi, les performances globales sont au rendez-vous, mais il peut y avoir quelques différences de confort. Les verres de l’offre 100 % Santé (dits de classe A ) ,sont traités anti rayures, anti reflets et amincis en cas de besoin. Il ne s’agit donc pas d’équipements bas de gamme.

Au niveau esthétique, on pourra trouver ces montures un peu banales, mais elles n’ont rien de honteux. N’hésitez pas à visiter plusieurs enseignes pour disposer d’un choix plus large.

Est-il possible de combiner des verres couverts et une monture non couverte ?

Oui. Dans ce cas, les verres seront intégralement remboursés, et la monture le sera au niveau prévu par votre contrat complémentaire. Et inversement si vous optez pour une monture 100 % Santé et des verres n’entrant pas dans cette offre.

Un dentiste peut-il refuser de réaliser des soins 100% santé ?

Cela peut étonner et même choquer, mais oui. Votre dentiste doit vous informer de l’existence des soins 100% Santé et vous fournir un devis comportant une offre 100 % Santé (tout comme les audioprothésistes et les opticiens), mais il n’est pas tenu de réaliser lui-même ces soins.

En effet, certains dentistes ne posent plus de couronnes métalliques– seules accessibles sans reste à charge pour les dents du fond –, préférant n’utiliser que les nouveaux matériaux (céramique ou zircone) qui imitent la couleur de la dent. Il vous faudra alors chercher un autre praticien.

Ma mutuelle me remboursera-t-elle moins bien si je choisis des actes hors 100 % santé ?

Oui, en particulier pour les contrats “premier prix”. C’est pourtant bien légal et c’est le choix qu’ont fait de nombreuses complémentaires afin d’équilibrer leurs comptes après avoir consenti un effort sur les produits 100 % Santé.

Y a-t-il eu une baisse générale des remboursements hors du dispositif ?

Oui. En plus des baisses spécifiques à certains contrats ,pour tous les contrats dits « responsables », un plafond de remboursement des audioprothèses a été fixé à1 700 € par oreille à compter du 1er janvier 2021, et le plafond qui existait déjà pour les montures de lunettes est passé de 150 à 100 € le
1er janvier 2020.

Le nombre de soins pris en charge est-il limité ?

Le 100 % Santé rembourse une paire de lunettes tous les deux ans (chaque année en cas de modification de la vue ou pour les enfants) et offre le renouvellement des appareils auditifs tous les quatre ans. En dentaire, il s’applique autant que nécessaire : même si votre contrat prévoit un plafond de remboursement pour des soins à tarif libre ou modéré, celui-ci ne concerne pas les actes 100 % Santé.

Le tiers payant s’applique-t-il au panier de soins 100% santé ?

Ce n’est pas encore systématique. Pour rappel, le système du tiers payant permet à l’assuré de ne rien verser pour ses soins : c’est le professionnel de santé qui avance les frais et se fait rembourser par la complémentaire santé du patient et l’assurance maladie. La nécessité d’avancer les frais est un motif de renoncement aux soins pour les personnes les plus modestes.

Une offre sans reste à charge est-elle disponible pour tous les besoins ?

En théorie, oui, dans les trois domaines concernés. Selon l’assurance maladie, les équipements d’optique médicale proposés dans le panier sans reste à charge répondent à tous les besoins de correction visuelle.

Et en dentaire, toute dent peut être réparée par une couronne ou remplacée par un bridge ou un appareil amovible. Il ne vous faudra mettre la main à la poche (ou compter sur les garanties spécifiques d’une complémentaire santé haut de gamme) que si vous souhaitez bénéficier d’un implant ou si vous préférez une couronne en céramique, même pour une dent peu visible.

Nuance néanmoins en audiologie : le 100 % Santé concerne seulement les aides auditives externes, et pas les implants cochléaires, dispositifs médicaux insérés chirurgicalement pour corriger notamment les surdités profondes.

Ma mutuelle peut-elle refuser de rembourser une offre 100 % santé ?

Cela dépend des soins et de la date anniversaire de votre contrat. Bien que les différents volets de la réforme entrent en vigueur au 1er janvier, ils ne s’appliquent, pour les complémentaires santé, qu’à partir de la date de renouvellement des contrats de leurs adhérents.

Ce qui peut avoir de lourdes conséquences : par exemple, si votre contrat de mutuelle a été souscrit un 1er décembre (quelle que soit l’année), il faudra attendre le 1er décembre 2021 pour bénéficier des dentiers 100 % Santé pourtant disponibles dès ce 1er janvier 2021. Des soucis liés à des devis mal formulés subsistent par ailleurs.

Les complémentaires exigent en effet que les soins pratiqués soient désignés par un codage informatique très précis, décrivant par exemple chaque type d’aide auditive.

Ai-je intérêt à changer de contrat complémentaire santé ?

Tous les contrats dits « responsables » appliquent le 100 % Santé. Si ce n’est pas le cas du vôtre et si vous ne dépendez pas d’un contrat collectif ( lié à votre employeur, par exemple), il peut être opportun
de comparer votre offre actuelle à d’autres qui appliquent le 100 % Santé.

Vous avez déjà un contrat « responsable » ? Si les offres 100 % Santé suffisent à satisfaire vos besoins, cela peut vous inciter à revoir à la baisse le niveau de vos garanties. D’autant que, depuis le 1er décembre 2020, vous pouvez résilier votre contrat à tout moment (sans attendre sa date anniversaire) et sans frais, au-delà d’une première année d’engagement. Avant de vous décider, regardez néanmoins ce que vous pourriez y perdre dans d’autres domaines : médecine hors nomenclature, dépassements d’honoraires, etc.

Source : 60 millions de consommateurs

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